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医疗组织本钱管帐核算办法讨论

  【摘要】  本钱核算是医院加强财务管帐办理的重要组成部分,是拟定医疗服务价格、树立根本医疗结算准则、财务补助准则和医疗保险准则的重要根底。文章首要介绍了现在国际上先进的三种医疗组织本钱核算办法,然后针对我国医疗组织本钱核算运用现状以及存在的问题提出考虑与主张,以期对我国现代医疗组织的财务管帐办理作业供给协助,进步我国医疗组织的办理水平。

  本钱核算是拟定医疗服务价格、树立根本医疗结算准则、财务补助准则和医疗保险准则的重要根底。在新医改局势下,国家不断加强医疗本钱核算变革,力求树立科学的医疗本钱核算机制。本文首要介绍现在国际上先进的三种医疗组织本钱核算办法——按病种分组付费(DRGs)体系、作业本钱法、时刻驱动作业本钱法,再针对我国医疗组织本钱核算运用现状以及存在的问题提出考虑与主张。

  按病种分组付费(DRGs)体系力求依照必定规范,如:程序、确诊成果或是年纪将需求类似的资源消费患者归为同质患者群。在按病种分组付费(DRGs)体系中,经过兼并临床数据和本钱数据来核算单元本钱。临床数据来历于特定类别下有编号患者的临床单位水平上的资料,而本钱数据来历于医院本钱管帐体系。按病种分组付费(DGRs)体系一般由具有DRGs专业知识的专家进行操作办理。

  在按病种分组付费(DGRs)体系中,本钱核算需求特定的技能和专业知识。法国和德国引进“医控嵌入体系”来办理DRGs数据。在德国,具有医疗和经济方面的技能和专业知识的医师、护理、办理人员以及IT专家均可办理“医控嵌入体系”。而在法国,只要医师可办理“医控嵌入体系”。“医控嵌入体系”的办理者是正式临床人员的一部分,遵守临床医师和医院的主任的办理。从实质上讲,“医控嵌入体系”不只担任医院数据的内部陈述,也担任医院对外的本钱陈述。“医控嵌入体系”可以视为医学和办理学的准则化混合。因而,关于医院的办理管帐人员来说,无疑是一个严重的应战。

  现在许多国家的医疗组织定价以按病种分组付费(DRGs)体系以及相关的本钱数据为根底。在葡萄牙、英国、法国和德国,按病种分组付费(DRGs)体系被用作向医疗服务供给者付费的一种办法。在瑞典和芬兰,首要是用按病种分组付费(DRGs)体系来支撑医疗服务的规划和办理。虽然各个国家挑选按病种分组付费(DRGs)体系的动机不同,按病种分组付费(DRGs)体系的首要方针便是使DRGs单元本钱与实践资源的消耗本钱尽可能的挨近。Tan et al.(2011)研讨以为,按病种分组付费(DRGs)体系和本钱管帐之间存在彼此依存关系。更精确的说,按病种分组付费(DRGs)体系可以促进本钱核算的展开。首要,按病种分组付费(DRGs)体系规则了本钱核算的首要方针。其次,按病种分组付费(DRGs)体系的结构可以影响本钱核算的办法。再次,按病种分组付费(DRGs)体系可以影响本钱的分类。整体来说,按病种分组付费(DRGs)体系可以削减医疗服务的等候时刻、进步医院的运营功率和通明度,然后加重医院之间的竞赛来进步医院的办理水平。

  作业本钱法又叫做ABC本钱法,是一种依据资源消耗来分配产品的资源本钱的高档本钱核算办法,越来越多的医疗组织选用作业本钱法進行本钱核算。医疗薪酬本钱被分配到监管费用或是医疗护理费等不同的作业中,然后作业本钱库的本钱再经过相应的作业动因分配给医疗服务。作业本钱法可以协助医疗组织愈加精确地了解其本钱构成,然后对其定价、产品规划与操控做出更为有用的决议计划。

  虽然实践研讨发现作业本钱法能为医疗办理供给愈加详细的本钱剖析以及本钱和价值的进步时机,可是在实践操作进程中,作业本钱法的施行并不简略。Lievens et al.和 King et al.以为作业本钱法体系的缺陷在于展开和办理体系时所消耗的时刻和资源本钱较高。首要,在树立作业本钱法模型之前,医疗组织需求查询点评每个医务人员花在或是乐意花在不同作业活动上的时刻所占份额,然后依据查询成果来将资源按份额分配给各个部分,这将不可避免会呈现衡量上的失误。其次,作业本钱法需求常常进行体系晋级来更新过期的作业本钱动因比率,而继续晋级作业本钱模型需求付出昂扬本钱,因而,在实践运用中,医疗组织很少更新作业本钱法体系,这会导致对作业流程、作业产品以及患者本钱等的不精确点评。别的,在作业本钱法中,本钱动因比率发生于对医务人员对过去以及未来行为的片面点评,其精确性也就成了一个问题。再者,在实践作业本钱法操作中,每一项作业均运用同一个驱动率,因而,本钱作业模型很难模仿多动因作业。比如说,门诊诊所患者的挂号本钱不只仅取决于挂号的患者数量,也取决于患者的品种,虽然有学者主张将这一项作业分为两项——已知患者挂号和不知道患者挂号,可是,这种分类可以增大本钱作业体系中的作业数量,然后增加了点评作业实践容量的困难。

  为了战胜作业本钱法中的这些难题, Kaplan and Anderson在作业本钱法的根底上研讨出一种新的办法,称为时刻驱动作业本钱法(TDABC)。时刻驱动作业本钱法模型的施行只需求两个参数的估计:(1)供给产能的单位本钱;(2)施行管帐事项或作业的单位时刻。时刻驱动作业本钱法较于传统作业本钱法的打破在于选用时刻方程来点评每一项作业所需花费的时刻本钱。经过包含多个时刻驱动,时刻驱动作业本钱法可以简洁地捉住组织的杂乱性。因而,时刻驱动作业本钱法可以适用于具有杂乱活动的环境中,例如:医疗组织。和传统的作业本钱法相同,时刻驱动作业本钱法也是从点评供给容量开端。时刻作业本钱法可以辨认不同部分的实践供给容量和本钱。关于医疗手术而言,实践容量便是医师去掉闲暇时刻之后的作业时刻,实践容量一般是理论容量的80%或许85%。用总本钱除以实践容量可以得到单位时刻本钱,然后将单位时刻本钱乘以作业所需时刻得出的本钱分配到本钱主体。时刻驱动作业本钱法较之传统作业本钱法的立异在于时刻方程的运用,值得着重的是,这儿所指的时刻不是职工完结一项作业的实践时刻,而是指完结每一单元作业的应该所需时刻,例如:一位患者挂号的所需时刻而不是一位患者挂号的实践时刻。别的,患者品种不同因而所需求的挂号时刻也不相同,在传统本钱作业法下,需求对患者进行分类,例如已知患者挂号和不知道患者挂号,而在时刻驱动作业本钱法下,运用一个简略的时刻方程就能解决问题。时刻驱动作业本钱法中的时刻方程可以模仿不同的时刻动因怎么驱动每项作业中的时刻。在杂乱的环境下,每一项作业往往有许多动因,而时刻驱动作业本钱法可以包含多个时刻驱动,因而,比较传统作业本钱法,时刻驱动作业本钱法中的时刻方程可以在很大程度上简化作业点评进程而且发生更为精确的作业本钱模型。

  比较传统的本钱管帐体系或是传统作业本钱法,时刻驱动作业本钱法可以为医疗组织带来愈加通明的本钱,因为时刻驱动作业本钱法中的时刻方程可以明晰地标明哪些作业需求更多的时刻,然后使医疗组织办理者可以知道哪些作业会导致更高的本钱,然后协助医疗组织办理者下降本钱,改进医疗组织的运营环境和水平。

  公立医院是我国医疗服务体系的主体,我国特别的准则布景支撑着公立医院的逐利动机和条件。首要,政府将公立医院归为有条件自收自支的“半财务拨款”单位,公立医院取得的财务投入越来越少,这为公立医院逐利行为打开了大门。其次,设备设备等硬件水平是医院进步本身医疗水平以及衡量医院展开壮大的标志,不少医院盲目寻求与实践需求并不相符的硬件设备条件,如:床位规划、大型医用设备、超规范装饰等,这就构成不少医院商场收入水平很高,但本钱核算时每年仍处于“亏本”状况,医疗事务方面收不抵支,促进医院不得不追逐高额赢利,一起也以此寻求更多的政府财务补助。第三,进步医院技能水平,招引高素质人才也是医院增强软实力的关键要素,可是公立医院严格执行国家薪酬规范,为了招引更多高素质人才,公立医院应充分调动医师积极性。就现在来说,医院本钱核算体系更多的服务于医院的逐利机制,用于获取更多的政府财务补助,功用定位不精确,未能服务于公立医院的公益性实质。

  现在,医疗费用过快增加构成老百姓“看病难、看病贵”现象,已成为社会重视的热点问题。国务院印发的《卫生事业展开“十二五”规划》中清晰提出要加强对医疗费用的监管,操控医疗费用的不合理增加。构成这一问题的原因有许多:首要,医院的逐利机制以及政府补助严重不足使得医院把眼光投在医疗服务和药品创收上,医疗服务本钱高,创收困难,而药品加成方针却答应医院经过进步药品和卫生资料定价从中获利,逐步构成“以药补医”的局势。其次,现在大都医院施行按项目收费,医院和患者之间没有树立内涵的费用限制,易诱导医院供给过度的医疗服务。再次,医院本身运营本钱过高,一是因为硬件设备的盲目扩张,二是医院作为人才技能密集型运营实体的特色开销较大,也会构成医院为了追逐高额赢利而盲目收取医疗费用。

  按病种分组付费(DRGs)是操控医疗费用不合理增加的一种有用手法。我国发改委和卫生部三次下发《关于展开按病种收费办理试点作业的告诉》,卫计委在2012年全国卫生作业会议上也提出要进行医疗服务付出办法变革,变革内容包含总额预付、单病种付费、按病种分组付费(DRGs)和按人头付费。虽然如此,现在只要一小部分的公立医院选用病种核算,究其原因,新《医院财务准则》规则:“國家对医院施行‘核定出入、定项补助、超标不补、结余按规则运用的预算办理办法”。也便是说,在施行病种付费时,患者医治超出费用由医院承当,会构成医院和医师的担负和压力,构成医院的经济损失乃至亏本。一起,医院很大一部分收入来历于医保,而医保欠费和坏账率较高,严重影响预算方针的完成,并影响医院的财务安全。为了削减医疗开销本钱,医师可能会经过紧缩作业任务来操控医疗费用,把正常的事务开销紧缩下来作为结余,然后影响医疗安全与服务质量。

  就我国医疗组织本钱核算来说,首要应当做的便是从方针大将本钱核算功用定位于破除医院逐利机制,服务医院公益性实质。2015年《关于城市公立医院归纳变革试点的辅导定见》中已清晰将破除公立医院逐利机制作为根本方针,要求加强公立医院财务管帐办理,强化本钱核算与操控,执行政府职责的一起又要充分发挥商场机制效果,详细来讲:

  与传统的以收入为中心的科室本钱核算办法比较,作业本钱法经过区分作业来分配消耗的资源,可以更为有用地对本钱进行归集和分配,现在北京地区有部分医院已展开作业本钱法试点作业,可是在全国范围内没有遍及,尤其是当地底层医院,本钱管帐核算体系较为落后。时刻作业本钱法在作业本钱法的根底上,参加时刻驱动要素,可以为医疗组织带来愈加通明的本钱,捉住医疗组织本钱核算的杂乱性。就现在来说,时刻作业本钱法在我国医疗组织本钱办理中鲜有研讨,在医疗组织中的实践运用是少之又少,因而,学习发达国家医疗组织本钱核算的成功经验,在以彻底本钱法核算的根底上,积极展开以作业本钱法、时刻作业本钱法为根底的本钱管帐核算,可以改动现在以收入为中心本钱核算的逐利机制,为医疗组织本钱运营办理供给更多的信息和协助。

  传统的项目付出办法易导致医疗费用不合理增加,按病种分组付费(DRGs)体系可以有用操控这种现象。但现在我国按病种分组付费(DRGs)办理作业难以展开,一是医院需求承当患者医治超出费用,构成医院经济压力。二是医保欠费和坏账率较高,影响医院的财务安全。三是医师可能会经过紧缩作业任务来削减医疗开销本钱。而美国等发达国家医疗组织中的按病种分组付费(DRGs)体系相对老练与完善,在体系技能的规划以及办理上值得咱们学习和学习。别的,我国病种本钱核算作业难以展开的最大难题在于病种本钱核算作业会影响医疗组织的医疗收入,现在医疗组织的收入来历首要是服务收费和财务补助两个途径,短少社会资金来历途径。因而,政府部分在大力推广病种本钱核算作业的一起,应发起社会办医,扩展医疗组织的资金收入来历,例如:拟定相关方针鼓舞企业、慈善组织、基金会、商业保险组织等对医疗组织的捐献,严格操控与医疗组织相关联的企业以捐献名义从医疗组织中获取利益。

  (三)经过调理医疗组织收入结构、下降医院运转本钱等多种有用办法变革以药补医机制

  2012年《“十二五”期间深化医药卫生体制变革规划暨施行方案》和2015年《关于城市公立医院归纳变革试点的辅导定见》中均提出:要积极探索多种有用办法变革医药补医机制,堵截医院和医务人员与药品之间的利益链,撤销药品加成,将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个途径改为服务收费和政府补助两个途径。就医院方面来说,现在的医疗收入结构有失合理,服务性收费整体上低于本钱收费,因而,撤销药品加成率后,应施行多办法联动以补偿公立医院的收入缺口,依照总量操控,结构调整准则,进步事务收入中技能劳务性收入比重,例如:经过适度进步诊疗费、护理费、手术费、增设医事服务费、药事服务费等医务人员的技能劳作价格来进行价格补偿,表现医师的劳作价值。别的,医院规划应与当地经济条件和就医需求相匹配,一起也要加强对公立医院有形资产和无形资产的点评,避免国有资产丢失,下降医院运转本钱。

  医务人员是医疗组织运营运作的中心,公立医院应树立杰出岗位作业量、服务质量、行为规范、技能才干、医德医风和患者满意度的绩效查核规范,变革医务人员以创收为中心的绩效查核办法,树立以公益性为导向的查核点评机制。一起,也要增强医务人员本钱操控的认识,然后才干遏止公立医院的逐利性,回归公立医院公益性实质。Z

  [2] 张永征,崔伟萍,张琳,朱梦笛.加强医院运营办理途径研讨——依据医疗项目本钱及病种本钱核算成果运用的视角[J/OL].卫生经济研讨,2019,(04).

  [3] 张伟.作业本钱法在医院心电功用科室的运用研讨[J].商业管帐,2019,(06).